Déclaration de sinistres, dommages et évacuation

Nom

Prénom

Nom

Votre statut d'occupant

Précisez si vous avez coché «Autres» dans la question précédente

Adresse (touchée par le sinistre)

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Indiquez aussi le no d'appartement s'il y a lieu (ligne 1)

Nombre de personnes habitant le domicile/appartement

Merci de spécifier l'âge des personnes habitant le domicile/appartement

Cela nous indique à quelle clientèle nous devrons possiblement prévoir des services pendant ou après le sinistre.

Parmi celles-ci, y a-t-il des personnes à mobilité réduite ou nécessitant de la médication ou des soins particuliers?

Oui
Non

Si vous avez répondu oui à la question précédente, est-ce que la ou les personnes en question ont leur médication avec eux?

Oui
Non
Je ne sais pas

Téléphone principal

Téléphone (autre)

D'une autre personne à contacter si besoin.

E-mail (le vôtre ou celui d'un proche)

E-mail

Confirmez l’e-mail

État de votre situation individuelle - Évacuation

J'ai quitté préventivement ma maison ou mon logement
J'ai quitté préventivement mon entreprise/lieu de travail
J'ai quitté et respecté l'avis d'évacuation
Je n'ai pas quitté malgré l'avis d'évacuation
Je n'ai pas quitté, car cela n'était pas requis
Autre situation
Ne s'applique pas à moi

De quelle manière avez-vous quitté votre domicile

Par moi-même
Avec l'aide de la sécurité civile (pompiers)
Avec l'aide de la Sûreté du Québec
Autre

À quel endroit/adresse allez-vous être relocalisé(s)?

Parenté / amis
Je n'ai pas d'endroit où loger

État de votre situation d'entreprise- Évacuation

J'ai fermé mon entreprise volontairement
J'ai fermé mon entreprise suivant l'avis d'évacuation ou les recommandations
Je n'ai pas fermé mon entreprise, car ce n'était pas requis
Je n'ai pas fermé mon entreprise malgré l'avis d'évacuation ou les recommandations
Autre situation
Ne s'applique pas à moi

Quel(s) service(s) avez-vous réussi à fermer avant de quitter votre domicile ou entreprise

Quels services ou fournisseurs avez-vous contacté ou eu besoin?

État de votre situation - Santé physique et mentale

Je vais bien, je consulterai au besoin
Mes employés sont informés de l'assistance 8-1-1
J'ai contacté l'assistance santé 8-1-1
J'ai des proches ou de la famille pour m'aider
Autre information pertinente à votre situation

Si vous avez coché «Autres informations pertinentes à votre situation», veuillez décrire ici

J’autorise qu'un intervenant psychosocial du CISSS de Chaudière-Appalaches communique avec moi pour analyser mes besoins en lien avec le sinistre que je vis présentement

Oui
Non

Décrivez vos dommages s'il y a lieu (sommairement)

Nous souhaitons uniquement mesurer l'impact du sinistre. Conservez vos informations pour votre assureur ou les ressources d'aide, s'il y a lieu.

Commentaire ou message

Faites-nous part de tout autre détail pertinent concernant votre situation si vous le désirez.

En cochant cette case, vous confirmez que toutes les informations mentionnées ici sont exactes et vous vous engagez à nous le mentionner s'il y a un changement

J'accepte

Déclaration de sinistres, dommages et évacuation

Besoin d’information?